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Introduction au remboursement public et privé des médicaments et des services

Il est compliqué de comprendre comment les médicaments et les services sont remboursés et cela diffère d’une province à l’autre et d’un assureur ou d’un régime à l’autre. Les renseignements contenus dans cette section aideront à clarifier les différentes façons dont les médicaments vous sont accessibles.

La plupart des Canadiens (54 %) possèdent une certaine forme d’assurance privée, soit par l’entremise de leur employeur ou achetée personnellement. Environ 36 % d’entre eux comptent sur le formulaire pharmaceutique public de leur province pour payer leurs médicaments d’ordonnance. Malheureusement, une portion (7 %) des Canadiens passent entre les mailles du filet et n’ont pas d’assurance privée et ne sont pas admissibles à la couverture publique.

Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation des nouvelles options de traitement pour les patients atteints de SpA. Toutefois, il est important de comprendre que ce qui peut être approuvé et remboursé pour une maladie peut ne pas l’être pour une autre. Par exemple, un médicament approuvé pour le rhumatisme psoriasique peut ne pas être approuvé pour la spondylarthrite axiale et vice versa. Il est également important de comprendre que ce qui est payé dans une province peut ne pas être payé dans une autre province. Cela démontre un peu comment notre système de santé n’est pas parfait.

Cette section vous aidera à comprendre et à naviguer dans les programmes afin de déterminer ce qui est couvert par votre plan de remboursement public provincial ou territorial et votre régime d’assurance privée. Malheureusement, les régimes diffèrent d’une province à l’autre et d’un assureur à l’autre, ce qui complique la navigation.

L’ACS s’est engagée à promouvoir l’égalité d’accès aux médicaments et aux services pour les Canadiens d’un océan à l’autre.

Dans cet article :

Définitions

Définitions relatives au remboursement public et privé

  • Bénéficiaire : La personne qui fait la demande et qui se fait rembourser.
  • Non assuré : Personnes qui ne sont pas admissibles à la couverture publique des médicaments et qui ne sont pas inscrites à un régime privé d’assurance médicaments.
  • Prime : Montant fixe payé d’habitude mensuellement ou annuellement, par un membre du régime afin d’être admissible à une couverture d’assurance médicaments en vertu d’un régime donné. Il est habituellement payé, peu importe si des frais de médicaments sont soumis par le participant donné ou non. Le montant de la prime est généralement basé sur les réclamations payées dans un régime de groupe privé ou sur le revenu dans un régime public.
  • Franchise : Le montant qu’un bénéficiaire doit payer de sa poche mensuellement ou annuellement pour ses ordonnances avant le début de la couverture de remboursement. Une fois qu’une limite de franchise a été atteinte, le bénéficiaire devient admissible aux prestations. Les franchises varient d’un régime à l’autre et certains n’en ont pas.
  • Quote-part/coassurance : Coût fixe qu’un bénéficiaire peut avoir à payer par ordonnance (copaiement), ou un système dans lequel un bénéficiaire paie un pourcentage du coût requis pour remplir une ordonnance (coassurance). Ceux-ci ont lieu une fois que les limites de franchise ont été atteintes. La plupart des régimes exigent une co-assurance, mais les taux varient considérablement, allant de 5 % à 80 % dans certains cas.
  • Limite des dépenses aux frais du membre : Montant total qu’un bénéficiaire est tenu de payer pour une ordonnance (y compris les franchises, les quotes-parts, la co-assurance et les autres dépenses personnelles), après quoi l’assureur couvre 100 % des coûts des médicaments d’ordonnance. Ce ne sont pas tous les régimes qui ont des limites de dépenses à la charge du membre et, lorsqu’ils en ont, il y a de grandes variations.
  • Limites ou plafonds de dépenses du régime : Montant total qu’un régime couvrira pour un bénéficiaire donné sur une période d’une année ou une vie, après quoi le bénéficiaire doit payer 100 % des coûts des médicaments d’ordonnance. Même si votre médicament est couvert par votre assurance, vous devez toujours vérifier quelle est la valeur du plafond. Les médicaments coûteux peuvent atteindre le plafond annuel très rapidement.
  • Formulaire : Liste de tous les médicaments d’ordonnance couverts par le régime.
  • Réclamation : Demande formelle au fournisseur d’assurance pour le paiement d’une prestation.
  • DIN : Numéro d’identification du médicament. Une fois qu’un DIN a été attribué à un médicament, cela signifie qu’il a réussi à passer un processus d’examen par Santé Canada et qu’il est actuellement autorisé à être mis en vente au Canada.

Comment le coût d’un médicament est-il déterminé?

Les prix maximaux admissibles de tous les médicaments brevetés au Canada sont fixés par un organisme fédéral, le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB). Ce comité fixe la limite du prix des nouveaux médicaments en fonction de son évaluation de la valeur thérapeutique du produit et en faisant une comparaison des prix avec les produits existants au Canada et du prix de ces produits dans d’autres pays. Une fois la limite acceptable fixée, les compagnies d’assurance et les provinces négocieront le coût avec les fabricants.

Assurance maladie privée

Qu’est-ce qu’un régime privé d’assurance maladie?

  • Les compagnies d’assurance créent des régimes d’avantages sociaux qui sont offerts aux employés par leurs employeurs. Ces régimes couvrent des médicaments et des vaccins novateurs pour aider les employeurs à soutenir la santé et le bien-être de leurs employés et de leur famille. Les régimes d’avantages sociaux permettent aux employeurs de maintenir un milieu de travail sain et productif, d’aider à conserver les employés de qualité, d’augmenter la motivation et faire preuve de responsabilité sociale.

Qui bénéficie d’une assurance privée?

  • Plus de 23 millions de Canadiens dépendent de régimes privés financés par l’employeur pour accéder aux médicaments et aux vaccins.
  • Pourquoi les employeurs offrent-ils des régimes d’avantages sociaux?

  • Assurer l’accès aux derniers médicaments innovants mène à une meilleure santé. Les employeurs choisissent des médicaments en fonction de leurs valeurs et ils sont les plus enclins à choisir des régimes qui gardent leurs employés (et leur famille) heureux, en bonne santé et productifs. Les régimes d’avantages sociaux sont une partie importante de l’ensemble des rémunérations et aident à attirer et à retenir les employés. Les régimes privés d’assurance médicaments peuvent également être avantageux au niveau fiscal, car l’employé reçoit habituellement ces prestations à l’abri de l’impôt et il s’agit d’une déduction complète pour l’employeur
  • Quelle est la différence entre les régimes publics et privés?

  • En général, les régimes privés peuvent offrir une plus grande couverture des médicaments novateurs, et parfois dans un délai plus court que les régimes publics.
  • Les régimes privés offerts par les employeurs font partie d’un régime de rémunération et servent d’objectif de rétention et de productivité, un peu comme une prime de rendement.
  • Les régimes publics sont conçus pour couvrir les populations qui ne font pas partie de la population active, comme les personnes âgées, les personnes handicapées et les chômeurs.
  • Quelles ordonnances sont couvertes?

  • Chaque assureur dispose d’un formulaire, une liste de médicaments couverts par le régime.
  • En général, les régimes privés couvrent plus de médicaments que les régimes publics.
  • Au sein de votre régime privé d’assurance, vous pouvez effectuer une recherche dans le formulaire de l’entreprise pour voir si votre médication est couverte en cherchant le DIN de l’ordonnance. La plupart des entreprises ont un outil en ligne pour permettre aux gens de consulter ce formulaire.
  • Si le médicament que vous recherchez est couvert par le formulaire de la compagnie d’assurance, mais que vous ne pouvez pas vous le faire rembourser, c’est probablement parce que votre employeur n’a pas inclus ce médicament ou cette catégorie de médicaments dans le régime qu’il a acheté.
  • Si vous êtes encore incertain de la couverture de votre médicament par votre régime, vous pouvez appeler la compagnie d’assurance ou le pharmacien pour le demander. Il est important d’avoir en main le numéro de votre police d’assurance maladie de groupe. Si vous ne trouvez pas ces chiffres, communiquez avec votre service des ressources humaines ou votre employeur. Il peut également être utile de connaître le DIN du médicament avant de communiquer avec la compagnie d’assurance.

  • Plafond et limites : Il est important de bien comprendre quelle portion, le cas échéant, vous êtes responsable de payer. Vous devez également connaître les limites et les plafonds annuels ou à vie. Plusieurs nouveaux médicaments novateurs coûtent très cher, c’est bon de comprendre votre situation personnelle.

    Générique ou nom de marque?

    • Certains régimes sont connus sous le nom de « générique obligatoire », indiquant que le médicament sera automatiquement remplacé par un médicament générique, sinon vous devez payer la différence de prix entre le médicament générique et celui de marque.
    • Si le médicament générique est inefficace pour vous ou si vous ne pouvez pas le tolérer, votre médecin peut indiquer « aucune substitution » sur l’ordonnance. Dans ce cas, votre régime peut couvrir le coût du médicament de marque. De plus, la compagnie d’assurance pourrait demander au médecin de fournir une preuve médicale.
    • Vous avez également l’option de payer le médicament de marque de votre poche sans faire appel.

    Pourquoi y a-t-il un délai pour obtenir ma médication?

    • Certains régimes d’assurance maladie demandent que les bénéficiaires remplissent des exigences supplémentaires avant que les médicaments ne soient couverts. Les programmes comme l’autorisation préalable, la thérapie par étapes, la gestion de formulaires et la prise en charge des cas peuvent comporter des étapes supplémentaires pour les médecins et les patients.
    • L’autorisation préalable exige que votre médecin obtienne l’approbation de votre régime d’assurance maladie avant de vous prescrire un médicament. Le médecin doit habituellement expliquer à l’assureur pourquoi le patient a besoin de ce médicament. Souvent, l’assureur veut que le médecin essaie d’abord un produit moins coûteux.
    • La thérapie par étapes, aussi appelée « échec d’abord », exige que le patient essaie un ou plusieurs médicaments (spécifiés par la compagnie d’assurance) pour traiter une maladie. Ces médicaments sont souvent moins coûteux ou génériques. Le patient doit échouer avec cette thérapie afin d’être promu à un autre médicament qui est habituellement plus coûteux.
    • La gestion de formulaires comporte plusieurs échelons qui encouragent l’utilisation d’une alternative à faible coût pour certaines classes de médicaments. Ces formulaires existent pour les médicaments de marque pour lesquels il y a des options plus rentables et sécuritaires. Les bénéficiaires du régime ont toujours accès au médicament de marque, mais il est remboursé à un niveau inférieur.
    • La gestion de cas est conçue pour répondre aux besoins d’un patient tout en contrôlant les coûts. Les compagnies d’assurance peuvent affecter un gestionnaire de cas pour suivre un patient en particulier.

    Comment puis-je minimiser les délais pour obtenir ma médication?

    • Vérifiez si le médicament qui vous sera prescrit est sur le formulaire des médicaments. Si ce n’est pas le cas, vous devrez défendre vos droits (voir la section « Faire valoir ses droits » ci-dessous).
    • Prendre des dispositions pour que les documents soient remplis dans de courts délais ou à l’avance si possible.
    • Communiquez toute restriction à votre médecin.
    • Vous devrez peut-être faire un suivi auprès de votre médecin pour vous assurer que les documents ont été complétés.

    Quel est le coût de la réclamation?

  • Des frais supplémentaires sont additionnés au coût du médicament. Des majorations sont ajoutées pour compenser le grossiste et la pharmacie, ainsi que des frais d’ordonnance de la pharmacie. La majoration est habituellement un pourcentage du coût du médicament, cela varie donc en fonction du produit. Les frais d’ordonnance sont normalement un montant fixe facturé par la pharmacie, et ils peuvent même être plus élevés que le coût du produit dans le cas de médicaments à faible coût. Les frais et les majorations varient d’une pharmacie à l’autre et même au sein d’une même pharmacie selon le type de programme d’assurance. Ces coûts peuvent également varier selon l’endroit où le médicament est récupéré. Certains employeurs peuvent avoir des ententes particulières avec les fournisseurs d’assurance pour négocier des frais et des majorations moins élevés avec des chaînes de pharmacies. Parmi les autres facteurs qui peuvent influer sur le coût, il y a la durée du traitement, la fréquence de la distribution, le risque de non-observance et le coût de remplacement des solutions de rechange. Par exemple, si un médicament utilisé pour une maladie chronique est administré plus fréquemment, mais en plus petites quantités, il pourrait avoir un coût plus élevé en raison des renouvellements plus fréquents.
  • Comment les patients se font-ils rembourser?

  • Renseignez-vous auprès de l’assureur sur la façon dont le coût des médicaments est remboursé.
    • Le remboursement peut être effectué au moment de l’achat ou par la suite. Vous devrez peut-être soumettre une réclamation :
    • Au moment de l’achat, vous pourriez n’avoir qu’à payer votre contribution du coût du médicament à la pharmacie. L’assureur versera ensuite sa part au pharmacien.
      • De nos jours, c’est la façon la plus courante de se faire rembourser.
      • La plupart des compagnies d’assurance émettent une carte d’assurance que vous devez présenter au pharmacien pour que la partie assurances leur soit facturée directement.
    • Après l’achat, aucune réclamation nécessaire : Le coût total du médicament est payé à la pharmacie. Ensuite, le pharmacien soumet une réclamation à votre assureur en votre nom, puis vous recevrez le remboursement.  
    • Après l’achat, réclamation requise : Le coût total du médicament est payé à la pharmacie. Ensuite, vous soumettez une réclamation à votre assureur, en joignant la facture ou le reçu pour les médicaments achetés. Vous recevrez ensuite un remboursement.

    Que se passe-t-il si je suis couvert par plus d’un régime privé?

  • Cela peut se produire lorsque vous et votre conjoint (ou vos parents) avez tous deux des régimes et que vous avez une couverture avec les deux. Il est important de coordonner vos plans. Les réclamations sont généralement soumises selon la date d’anniversaire qui vient en premier. Par exemple, la personne ayant son anniversaire en janvier est la première à soumettre la réclamation, puis la personne dont l’anniversaire est en juillet va récupérer la partie impayée que le premier plan n’a pas couverte.
  • Que se passe-t-il si je n’ai pas accès à l’assurance maladie par l’entremise de mon employeur?

  • Il est possible d’acheter des régimes d’assurance maladie individuels ou familiaux. Pour plus de détails, consultez un courtier d’assurance. L’Association canadienne des individus retraités et l’Association canadienne des automobilistes sont des exemples d’entreprises qui offrent des régimes d’assurance maladie. La couverture de groupe peut être avantageuse parce que le coût peut être partagé entre plusieurs personnes, ce qui entraîne une baisse des primes pour chaque personne.

  • Régimes publics d’assurance maladie

    Qu’est-ce qu’un régime public d’assurance maladie?

    • Les régimes publics sont payés et administrés par les gouvernements provinciaux et territoriaux. La plupart des régimes couvrent les médicaments et les vaccins pour les groupes admissibles, comme les personnes âgées, les bénéficiaires de l’aide sociale et les personnes qui ont des maladies associées à des coûts de médicaments élevés. Certains régimes publics ont également des programmes pour couvrir certains types de médicaments pour des problèmes de santé particuliers comme le diabète et le cancer. Les médicaments utilisés dans les hôpitaux sont également couverts par les régimes publics.
    • Chaque province a sa propre façon d’offrir des prestations d’assurance médicaments et chaque province a plusieurs régimes. Certains sont pour couvrir un médicament particulier, et d’autres ont un formulaire avec des milliers de médicaments.
    • Le gouvernement fédéral offre des médicaments à des groupes particuliers, comme ses employés, les Canadiens autochtones et les Forces canadiennes.

    Qui est couvert par un régime public de santé au Canada?

  • On estime que 13,1 millions de Canadiens sont inscrits à un régime public d’assurance au Canada. Considérant que certaines personnes sont admissibles à des programmes d’assurance privés et publics, on estime que plus de 34 millions de Canadiens sont admissibles à une forme ou une autre de couverture des médicaments d’ordonnance. Toutefois, environ 4,1 millions de Canadiens sans assurance privée sont admissibles, mais ne sont pas inscrits à un régime public.
  • Qui est admissible aux régimes publics d’assurance maladie au Canada?

  • L’admissibilité aux régimes publics est très diversifiée et change entre les provinces. Certaines provinces et certains territoires se concentrent principalement sur les aînés et les personnes à faible revenu, tandis que d’autres ont des régimes universels pour tous les résidents admissibles.
  • Des études démontrent que 11,3 % de la population canadienne est admissible à un régime d’assurance, mais n’est pas inscrite. Cela peut s’expliquer par l’absence de besoin ou le manque d’information.
  • Comment les médicaments sont-ils ajoutés au formulaire public?

  • Les régimes publics utilisent des outils d’évaluation des technologies de santé (ETS) pour décider quels médicaments sont couverts. Les ETS évaluent la rentabilité clinique ou le rapport coût-efficacité d’un médicament. Ils peuvent aussi évaluer l’implication éthique, juridique et sociale du produit sur la santé des patients et le système de soins de santé.
  • Les régimes publics d’assurance médicaments ont des valeurs différentes de celles du secteur privé. Le secteur privé met l’accent sur la productivité, ce qui est n’est pas l’objectif des ETS.
  • L’ETS du Québec (INESSS) adopte une approche plus holistique et sociétale de l’expérience du patient. L’Agence canadienne des médicaments et de la technologie de la santé se concentre à savoir si un médicament va réduire ou non les visites à l’hôpital et chez le médecin. L’Alliance pancanadienne pharmaceutique se concentre davantage sur le budget global et compare le coût d’un médicament au coût d’autres thérapies.
  • Combien coûtent les régimes publics?

  • Les personnes inscrites à un régime public peuvent être assujetties à des coûts directs tels que les primes, les franchises, les quotes-parts et les plafonds annuels ou à vie. De plus, certains programmes publics ont des formulaires limités ou réduits qui peuvent entraîner un paiement direct par le patient pour certains médicaments.

  • Plafond et limites : Il est important de bien comprendre quelle portion, le cas échéant, vous êtes responsable de payer. Vous devez également connaître les limites et les plafonds annuels ou à vie. Plusieurs nouveaux médicaments novateurs coûtent très cher, c’est bon de comprendre votre situation personnelle.

    Qu’arrive-t-il si un médicament n’est pas couvert par le formulaire?

    • Renseignez-vous auprès de votre médecin sur les solutions alternatives possibles.
    • Dans la plupart des provinces ou des territoires, vous pouvez demander une exception au formulaire. Par exemple, en Ontario, il existe le Programme d’accès exceptionnel qui aidera les patients à payer les médicaments qui ne sont pas couverts par le Programme de médicaments de l’Ontario.
    • Examinez les programmes d’assistance aux patients gérés par le fabricant. Certains programmes sont également offerts par des organismes de bienfaisance sans but lucratif dans le domaine de la santé, des hôpitaux et des organismes de santé gouvernementaux. Certains de ces programmes sont conçus pour couvrir le coût de la coassurance. Il n’y a pas de norme de l’industrie pour les programmes d’aide, de sorte qu’ils varient grandement. 
    • Examinez les programmes d’aide aux paiements. Certaines compagnies pharmaceutiques offrent des programmes qui fournissent des rabais sur leurs médicaments.
    • Apprenez-en davantage sur l’assistance compassionnelle. Elle est utilisée dans de rares situations pour aider le patient à obtenir ses médicaments. Elle sert de pont lors de périodes incertaines où un patient peut ne pas être en mesure de se permettre le produit.
    • Examinez les programmes qui offrent des rabais sur les médicaments de marque, comme www.RxHelp.ca


    Programmes publics par province et territoire

    Alberta

    PProgrammes et admissibilité:

    • La couverture non collective : offerte à tous les résidents de l’Alberta âgés de moins de 65 ans.
    • La couverture des prestations aux aînés : offerte aux résidents de plus de 65 ans.
    • La prestation de maladie pour adultes de l’Alberta : pour les Albertains à faible revenu.
    • La prestation de maladie pour enfants de l’Alberta : pour les familles à faible revenu afin d’obtenir une couverture pour leurs enfants.
    • La liste complète se trouve ici

    Inscription :

    • Les résidents doivent faire une demande pour être inscrits.
    • Bien que tous les résidents soient admissibles à la couverture non collective et à la prestation pour personnes âgées, seulement 17,2 % des Albertains sont inscrits à un programme public.

    Coûts :

    • Selon leur site Web, seule la couverture non collective facture une prime mensuelle. Elle est fixée à 63,50 $ par mois par personne. Toutefois, elle peut varier selon les membres de la famille et l’aide du programme de subventions. Plus d’informations se trouvent ici.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • S’ils sont admissibles, les médicaments sont d’abord payés par le programme public. Le montant restant peut être réclamé auprès d’assureurs privés.

    Pour plus de détails, veuillez consulter le site Web de l’Alberta

    Colombie Britanique

    Programmes et admissibilité :

    • Le régime Fair PharmaCare : offert à tous les résidents de la Colombie-Britannique qui sont couverts par le régime de soins médicaux MSP (Medical Services Plan) et qui donnent à PharmaCare la permission de vérifier leur revenu auprès de l’ARC.
    • La Colombie-Britannique a sept plans additionnels pour couvrir des situations particulières, dont la fibrose kystique, les soins palliatifs et les médicaments psychiatriques. Pour la liste des régimes et leur admissibilité, cliquez ici.

    Inscription

    • Le régime Fair PharmaCare exige une demande en ligne ou par téléphone. Le mode d’inscription varie pour les autres plans.
    • Tous les résidents sont couverts par un régime public et 73 % sont inscrits à un régime.

    Coûts

    • Les familles inscrites à Fair PharmaCare doivent payer une franchise. Une fois qu’elle est atteinte, PharmaCare paie 70 à 75 % des coûts. Une fois que la famille a atteint son maximum familial annuel, PharmaCare paie le reste. Vous pouvez estimer votre franchise et votre maximum ici.
    • Les coûts associés à d’autres régimes se trouvent sur leur site Web.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • S’ils sont admissibles, les médicaments sont d’abord payés par le programme public. Le montant restant peut être réclamé auprès d’assureurs privés.

    Pour plus de détails, consultez le site Web de Pharmacare de la Colombie-Britannique.

    Manitoba

    Programmes et admissibilité

    • Le régime d’assurance-médicaments du Manitoba est offert à tous les résidents qui ont une carte d’assurance-maladie provinciale valide. Les résidents doivent être admissibles à la couverture de Santé, Aînés et Vie active du Manitoba et leurs ordonnances ne doivent pas être couvertes par d’autres programmes provinciaux ou fédéraux.

    Inscription

    • La demande est requise par la poste ou par télécopieur. Plus d’information ici
    • À l’heure actuelle, 62 % des Manitobaines et Manitobains sont inscrits à un régime de santé publique.

    Coûts

    • L’inscription à l’assurance-médicaments est gratuite, mais il y a une franchise. Chaque année, les résidents du Manitoba sont tenus de payer une partie des coûts des médicaments d’ordonnance admissibles. Cette franchise annuelle dépend du revenu familial ajusté. Vous pouvez calculer la franchise estimée ici.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • S’ils sont admissibles, les médicaments sont d’abord payés par le programme public. Le montant restant peut être réclamé auprès d’assureurs privés.

    De plus amples renseignements se trouvent sur le site Web du Manitoba

    Nouveau Brunswick

    Programmes et admissibilité

    • Le Régime médicaments du Nouveau-Brunswick offre une couverture aux résidents non assurés qui détiennent une carte d’assurance-maladie valide et qui répondent à l’une des exigences suivantes :
      • Ne pas avoir d’assurance-médicaments dans le cadre d’un régime privé ou d’un autre programme gouvernemental
      • Avoir une assurance-médicaments existante avec un régime privé, mais avoir atteint son maximum annuel ou à vie ou s’être vu prescrire un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments assurés du régime privé.
    • Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) fournit des médicaments sur ordonnance aux groupes admissibles, y compris les personnes aînées, les patients atteints de fibrose kystique, les patients qui ont reçu une greffe d’organe et bien d’autres. La liste complète se trouve ici.
    • Le Régime d’assurance-médicaments du Nouveau-Brunswick pour les maladies rares fournit une aide financière en ce qui a trait au coût de certains médicaments pour des maladies rares précises. Des informations sur les maladies et la façon de postuler se trouvent ici

    Inscription

    Coûts

    • TLe Régime médicaments du Nouveau-Brunswick possède à la fois des primes et des quotes-parts établies en fonction du revenu. Plus de détails ici.
    • Certains groupes du PMONB ont des frais d’inscription et des quotes-parts. Veuillez consulter les pages Web individuelles pour plus de détails.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • Les ordonnances admissibles doivent d’abord être réclamées auprès du régime privé. Le régime public remboursera le montant restant si le médicament est admissible.

    CDes renseignements complets se trouvent sur le site Web du Nouveau-Brunswick. .

    Terre-Neuve-et-Labrador

    Programmes et admissibilité

    • Le Programme de médicaments sur ordonnance de Terre-Neuve-et-Labrador (NLPDP) a 5 régimes principaux pour ses résidents :
      • Le régime Foundation Plan : pour ceux qui ont besoin du plus grand soutien. Cela comprend les bénéficiaires de prestations de soutien du revenu par l’entremise du ministère de l’Enseignement supérieur et des Compétences, et certaines personnes qui reçoivent des services par l’entremise des régies régionales de la santé, y compris les enfants pris en charge par les Services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille, et les personnes recevant des soins supervisés.
      • Le régime 65Plus Plan : pour les individus de 65 ans et plus qui reçoivent des prestations de la Sécurité de la vieillesse et le Supplément de revenu garanti.
      • Le régime Access Plan : pour les familles et les individus à faible revenu.
      • Le régime Assurance Plan : pour les familles et les individus dont le coût des médicaments est excessif. L’admissibilité varie en fonction du revenu et du coût des médicaments.
      • Le régime Select Needs Plan : pour couvrir les médicaments spécifiques des résidents atteints de fibrose kystique et ceux atteints d’un déficit en hormone de croissance.

    Inscription

    • Des demandes sont requises pour le régime Access Plan et le régime Assurance Plan.
    • Environ 69,1 % des résidents sont inscrits à un régime public.

    Coûts

    • Les coûts varient selon le programme.

    Which Program Pays for Medications First?

    • S’ils sont admissibles, les médicaments sont d’abord payés par le programme public. Le montant restant peut être réclamé auprès d’assureurs privés.

    For more information, please consult the NLPDPour de plus amples renseignements, veuillez consulter la page Web du NLPDP

    Nouvelle Ecosse

    Programmes et admissibilité

    • Le Programme d’assurance-médicaments pour les personnes âgées s’adresse aux résidents qui ont 65 ans et plus, qui détiennent une carte d’assurance-maladie valide de la Nouvelle-Écosse et qui n’ont pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance avec un autre régime ou programme.
    • Le Programme d’assurance-médicaments pour les familles s’adresse aux résidents de la Nouvelle-Écosse qui ont une carte d’assurance-maladie valide, pourvu qu’ils acceptent la vérification du revenu familial par l’entremise de l’ARC et qu’ils acceptent de fournir des renseignements sur la taille de la famille chaque année.

    Il existe d’autres programmes pour les patients atteints de cancer, les soins palliatifs et le département des services communautaires. L’information se trouve ici.

    Inscription

    • L’inscription au régime familial est requise. Plus d’information ici.
    • Les renseignements sur le programme et la trousse d’inscription concernant le programme pour les aînés sont envoyés par la poste, aux résidents qui ont une carte valide d’assurance-maladie de la Nouvelle-Écosse, environ 3 mois avant leur 65e anniversaire.
    • Pour les autres programmes, veuillez consulter leur site Web.

    Coûts

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • Les ordonnances admissibles doivent d’abord être réclamées auprès du régime privé. Le régime public remboursera le montant restant si le médicament est admissible.

    Pour obtenir des renseignements complets, veuillez consulter le site Web de la Nouvelle-Écosse.

    [rescue_toggle title=”Ontario“]

    Programmes et admissibilité

    • L’Ontario offre le Programme de médicaments de l’Ontario (PMO). Vous êtes admissible au PMO si vous répondez à l’un de ces critères :
      • Avoir 65 ans ou plus
      • Vivre dans un foyer de soins de longue durée, un foyer de soins spéciaux ou un foyer communautaire
      • Avoir 24 ans ou moins et non couvert par un régime d’assurance privée
      • Recevoir des soins professionnels à domicile ou dans la collectivité
      • Toucher des prestations du programme Ontario au travail ou du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
      • Être inscrit au Programme de médicaments Trillium

    Inscription

    • Seniors aged 65 years and older will be automatically enrolled.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • Les ordonnances admissibles doivent d’abord être réclamées auprès du régime privé. Le régime public remboursera le montant restant si le médicament est admissible.

    Coûts

    Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le site Web de l’Ontario.[/rescue_toggle]

    Ile du Prince-Edouard

    Programmes et admissibilité :

    • Il existe de nombreux programmes de médicaments, y compris le Programme de médicaments génériques, le Programme de prestations de santé familiale et le Programme de couverture des médicaments onéreux. La liste complète se trouve ici.
    • Pour être admissible, vous devez être un résident permanent de l’Île-du-Prince-Édouard, détenir une carte santé de l’Île-du-Prince-Édouard valide, votre médicament doit être inscrit sur la liste des médicaments assurés de l’Île-du-Prince-Édouard et vous devez être admissible à l’un des programmes de médicaments.

    Inscription :

    • L’inscription au Programme de médicaments pour personnes âgées est automatique dès l’âge de 65 ans.
    • Pour les autres programmes, veuillez consulter leur page Web respective.
    • On estime que 42,1 % des résidents sont admissibles au régime d’assurance-médicaments de l’Île-du-Prince-Édouard et que 30,3 % sont inscrits.

    Coûts

    • Les coûts varient selon le plan.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • Les ordonnances admissibles doivent d’abord être réclamées auprès du régime privé. Le régime public remboursera le montant restant si le médicament est admissible.

    Pour obtenir des renseignements complets, veuillez consulter le site Web de l’Île-du-Prince-Édouard.

    Québec

    Programmes et admissibilité

    • Au Québec, il est requis d’être inscrit à un régime d’assurance maladie. Pour ceux qui n’ont pas d’assurance privée, le régime public est offert par la Régie de l’assurance maladie du Québec. Plus d’informations sont disponibles ici.
    • Pour être admissible au régime public, vous devez ne pas être admissible à un régime privé et être inscrit auprès de la Régie.

    Inscription

    • Les résidents doivent s’inscrire auprès de la Régie. Vous pouvez le faire ici.
    • Les aînés (65 ans et plus) sont automatiquement inscrits et peuvent se retirer s’ils ont une protection privée.
    • Les bénéficiaires de l’aide sociale sont également automatiquement inscrits au régime public.
    • On estime que 43,6 % de la population est inscrite au régime public.

    Les coûts

    • Il y a une prime annuelle rajustée annuellement en fonction de votre situation et de votre revenu familial net. Il doit être payé même si vous n’achetez pas de médicaments d’ordonnance. Il est perçu dans votre déclaration de revenus.
    • Il y a une franchise mensuelle, une co-assurance et une cotisation maximale. Les détails peuvent être trouvés ici.
    • Pour plus d’information concernant les personnes couvertes gratuitement, cliquez ici

    Quel programme paie pour les médicaments en premier?

    Saskatchewan

    Programmes et admissibilité

    • La Saskatchewan a de nombreux programmes, y compris le Régime d’assurance-médicaments pour enfants, l’Aide au coût des médicaments, l’Aide d’urgence pour les médicaments sur ordonnance et le Régime d’assurance-médicaments de la Saskatchewan. Tous les programmes sont décrits ici.
    • L’admissibilité dépend du programme, mais selon les critères définis par les nombreux régimes, à peu près toute la population est admissible à un programme.
    • Pour être admissibles, les résidents doivent avoir une couverture de soins de santé valide de la Saskatchewan et ne doivent pas être couverts par des programmes fédéraux comme Anciens Combattants Canada.

    Inscription

    • L’application varie en fonction du programme. Veuillez consulter le site Web du programme auquel vous êtes admissible.
    • 54,5 % de la population est inscrite à un programme public.

    Coûts

    • Les franchises et les quotes-parts varient selon le programme.

    Quel programme paie les médicaments en premier?

    • S’ils sont admissibles, les médicaments sont d’abord payés par le programme public. Le montant restant peut être réclamé auprès d’assureurs privés. Plus d’information ici.

    Gouvernement du Canada : Santé des Autochtones

    • Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) offre aux clients inuits et des Premières Nations admissibles, une couverture pour des avantages qui ne sont pas couverts par un programme social, des régimes d’assurance privés et une assurance-maladie provinciale ou territoriale. L’identification du bénéficiaire doit être présentée pour que les fournisseurs facturent le programme.

    Pour de plus amples renseignements : https://www.sac-isc.gc.ca/fra/1576790320164/1576790364553

    Territoires du Nord-Ouest

    • Le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (GTNO) parraine le Régime d’assurance-maladie pour les Métis offert aux résidents métis autochtones inscrits. Les informations et l’application sont disponibles ici.
      • Les demandeurs doivent avoir une carte valide d’assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest.
      • Si le demandeur a accès à des prestations en vertu d’un employeur ou d’un régime semblable et qu’il choisit de ne pas les utiliser, il n’est pas admissible à ce programme.
    • Le Régime d’assurance-maladie complémentaire pour les personnes âgées s’adresse aux résidents des TNO âgés de plus de 60 ans, métis ou non autochtones et qui ont une carte valide d’assurance-maladie des TNO. Les demandeurs ne doivent pas avoir renoncé à un régime privé de leur employeur pour être pris en considération. 
    • Les résidents permanents métis ou non autochtones des TNO atteints de certaines maladies peuvent présenter une demande dans le cadre du Régime d’assurance-maladie complémentaire pour maladies spécifiques.
      • Les détails et la liste des maladies se trouvent ici.

    Nunavut

    • Au Nunavut, le Programme des services de santé non assurés (SSNA) est administré par le bureau de la région du Nord de Santé Canada et le Bureau des programmes d’assurance-maladie de Rankin Inlet. Les SSNA couvrent les ordonnances admissibles pour les résidents du Canada qui remplissent l’une des conditions suivantes :
    • Les prestations d’assurance-maladie complémentaire (PAMC) sont offertes aux résidents du Nunavut titulaires d’une carte valide d’assurance-maladie du Nunavut qui remplissent l’un de ces critères :
      • Résidents non autochtones atteints de l’une des maladies spécifiées
      • Résidents non autochtones âgés de 65 ans et plus
      • Tous les résidents qui ont épuisé leurs options dans le cadre d’un régime d’assurance-maladie offert par un tiers ou qui n’ont pas de couverture pour les frais de déplacement pour raison médicale.
      • Pour plus de détails et d’informations sur les restrictions, cliquez ici.

    Faire valoir ses droits

    Des problèmes peuvent survenir même si vous avez une assurance privée ou par l’entremise de votre employeur. Comme nous l’avons mentionné, le monde du remboursement est complexe, mais il n’est pas impossible de réussir. Restez positif, soyez implacable et engagez votre réseau de soutien pour vous aider.

    Nous avons inclus quelques conseils utiles pour vous aider à régler les problèmes d’assurance courants – n’oubliez pas que vous n’êtes pas seul et ce n’est pas personnel.

    Assurance privée (assurance obtenue par l’entremise d’un employeur ou achetée personnellement)

    • Comprenez les détails de l’ensemble des avantages sociaux de l’employeur. Si ce n’est pas clair, communiquer directement avec un consultant de la compagnie d’assurance. C’est leur travail de vous aider.
    • Assurez-vous de comprendre comment faire une réclamation et où aller pour obtenir de l’aide, grâce à votre service des ressources humaines.
    • Si vous (ou votre partenaire) quittez votre employeur; dans la plupart des cas, vos prestations prendront également fin (vous n’aurez plus droit aux médicaments ou services qui étaient à votre disposition). Si vous (ou votre partenaire) n’allez pas vers un nouvel employeur qui offre des avantages sociaux, vous devrez faire des recherches sur d’autres options d’assurances individuelles dans votre province.
      • Si le temps le permet, comprenez bien à l’avance à quoi ressemblent votre couverture et votre accès. Si vous (ou votre partenaire) changez d’entreprise et qu’il y aura des prestations d’assurances privées, assurez-vous que vos médicaments se trouvent sur le régime acheté par l’employeur.

    Réclamation d’assurance rejetée?

    • Même si vous avez une assurance, il arrive parfois que votre réclamation soit rejetée.
      • Assurez-vous de comprendre vos droits en vertu de votre police (ce à quoi vous êtes admissible).
      • Assurez-vous que les documents soient bien remplis.
    • Si vous croyez y avoir droit, faites appel. Soyez persévérant et ne renoncez pas. Téléphonez ou envoyez des courriels pour vous renseigner afin d’obtenir plus d’informations sur le rejet.
    • La plupart des assureurs ont un processus d’appel. Assurez-vous que votre médecin fournisse les documents à l’appui nécessaires (diagnostic correct, traitement, etc.). Il n’est pas rare qu’un rejet soit attribuable à des renseignements insuffisants ou par inadvertance.
    • La plupart des compagnies d’assurance ont un ombudsman ou un agent des plaintes. C’est leur responsabilité d’aider avec les plaintes.
    • Si votre situation n’est toujours pas réglée, demandez une lettre à votre compagnie d’assurance indiquant sa position finale et tous les documents à l’appui.  Il existe un service national gratuit l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) pour vous aider dans votre démarche.
    • Conservez un registre de TOUTE votre correspondance et vos renseignements médicaux.
    • Assurez-vous que votre service des ressources humaines est au courant de votre situation et qu’il est tenu à jour.
      • Le service des ressources humaines devrait être en mesure de vous aider avec votre demande et souvent l’employeur peut aider à renverser le rejet ou ajouter votre médicament à la liste des formulaires approuvés.

    Vous avez une assurance, mais le médicament ou le traitement n’est pas couvert?

    • Parfois, un employeur a exclu des médicaments de la liste approuvée des médicaments qui sont remboursés dans leur régime.
    • Vous pouvez envisager de divulguer votre maladie à votre gestionnaire des RH.
      • Décrivez votre état de santé et demandez à votre employeur soit de mettre à jour le régime d’assurance médicaments afin d’inclure vos médicaments dans le régime, soit de faire une exception. Ils ont le pouvoir de le faire!
    • Si le médicament ou le service n’est pas couvert, demandez à votre gestionnaire des services de santé (souvent le gestionnaire des RH) pourquoi il a décidé de ne pas couvrir le médicament. Vous pourriez être en mesure de demander une autre couverture. Intensifiez vos problèmes au besoin jusqu’à ce que vous receviez une réponse raisonnable.
    • Demandez s’il est possible de présenter une demande d’indemnité provisoire afin d’avoir accès aux médicaments que votre médecin vous a prescrits en fonction de vos antécédents médicaux.
    • Il est dans l’intérêt fondamental d’une entreprise de garder ses employés en santé et au travail. Le présentéisme, l’absentéisme et l’invalidité sont coûteux.
    • Documentez en détail toutes vos communications et vos échanges avec votre employeur/ promoteur de régime ou assureur.

    Même lorsque vous sentez que vous avez épuisé toutes vos options, poursuivez, beaucoup ont finalement réussi en n’abandonnant pas. Continuez de construire votre cas en montrant l’impact que votre maladie a sur votre vie.